[关键词] 音乐治疗；实习；困难；对策

　　音乐治疗专业学生在我校要进行至少2年的理论课程学习之后，才将进行实习的训练，在大学3年级开始会有相对集中的一年实习，最终是以完成毕业论文写作来检测实习效果。由于第四人民医院（成都市精神卫生中心）与我学院建立了长期的实习合作关系，所以笔者定期带领学生在成都第四人民医院进行实习。病人基本都是精神分裂的患者（接受音乐治疗的患者已经是康复期的病人）。由于病人的病情随时会发生变化，或者被家人暂时接回家，甚至是突然出院，导致个别病人很难长期的固定下来。因此实习的方式多是团体音乐治疗。笔者发现，在实习的第一阶段建立关系中学生大多遇到困难。对于如何有效解决这些困难，直接影响中后续的治疗效果。

    1.困难

    1.1困难一、学生心理的畏惧、没有自信。 学生这里的畏惧总结起来有两个方面：一个方面是对治疗对象的畏惧，另一个方面是对自己能力不肯定而产生的畏惧。特别是第一次在现场面对各个年龄层身着统一病服的患者，学生很容易过度紧张。对患者的称呼、语言、语气、态度等细节都变得特别的“客气”。一开始的自我介绍就像是在背书;对患者一会称呼为朋友，一会称呼为同学，还有甚者前面称为叔叔一分钟之后就变为了哥哥;说话声音越来越小。再者个别患者由于药物治疗后显得反应迟钝、目光呆滞。学生又会出现不知所措。学生胸有成竹的计划在这些细节的影响下变得开始混乱。

    1.2困难二、学生与患者无法进行有效沟通。 有效沟通是流动性的双向行为。之所以有效，是表达者能准确的表达自己的意愿，而接收着能准备的明白表达者的内容。学生总是会认为自己表达清楚以后，患者就能够明白他在说什么了。其实不然，患者由于药物的作用往往反应迟钝，语言需要重复几遍，再仔细观察患者的表现、表情才能够看出患者是否真的是跟上了学生的治疗进度。由于之前的畏惧心理，学生的语速容易加快，如果再不仔细观察患者，如何做得到有效沟通呢?其实无论患者的反应如何，当学生单方面出现了问题，有效沟通就无法实现了。一般表现为：患者的面部、语言、肢体没有任何的反应，强烈要求下会有少量的配合。更为常见的是患者似乎大脑一片空白的坐在自己的位置上。

    1.3困难三、不能掌控现场时间和内容 学生在患者的“众目睽睽”之下行为都有些蹑手蹑脚。说话、唱歌声音小，指令性的语言犹豫不绝。在现场实习之前的方案设计已经考虑到每一部分内容所需时间的分配。并且细节的衔接都有准备。但是现场操作总会变得与计划不同。原因一是学生运用自己设计的方案存在问题，本身内容的选择是没有问题的，但是运用起来就像老师课堂的课例讲解。学生能够理解治疗与教育的区别，但是学生更容易照搬老师教给他们的方式。在做的时候一不小心就做成了教授，强迫性质的要患者必须学会某个节奏型，会唱某一句歌词，在不断的重复练习中忘却了时间。似乎只有这样，设计的方案才能正常进行。另一方面由于经验的欠缺，不知道如何处理患者的提问，对一些不重要的环节学生花费了不少时间做详细解释。纠结一个细节内容，时间必然会被延长。这个问题在实习开始阶段很容易出现。如果设计内容简单，患者会直接对学生说：“太简单了!”。如果太难，患者也会直接追问“这个活动有什么意义?我们学这个做什么?”，甚至患者会以各种理由离开现场。

    1.4困难四：学生很难调动患者积极性，关注音乐治疗。 在大学前三年进行的都是课堂的理论学习，在实际中运用起来还是很生疏，平时学到的知识在教科书中的情景都是有效的，但用到自己遇到的现实场景中不一定是合适的。每次音乐治疗不是一个模式的机械重复，可变的因素会让每一次都是独一无二的经历。所以学生把书本照搬实际中，那就显得教条了。如果内容变成了一种教授，在刻板的反复练习过程中怎么调动精神病患者的配合性呢?如果学生在表达内容方面出现了问题，患者怎么理解整个过程?如果没有理解，学生与患者又怎么进行沟通?当整个过程都不能引起患者的兴趣，患者如何有积极性?之后的治疗又如何进行?这些问题都是围绕怎么让患者关注音乐治疗而产生的。当出现患者主动询问下次学生实习的时间，或者学生与患者约定好了下次治疗，患者会很乐意的配合，并且表示准时来参加的时候，才能说明患者关注音乐治疗了。

    2.对策

    在考虑怎么解决这些问题之前，有必要先把实习的背景做一个简单介绍。对于学生来说，去第四人民医院实习的过程，不是学生在理论学习之后渴望得到的实践，更多的是为了完成实习课程。对于患者来说，他们是被医护人员安排到音乐治疗室进行音乐治疗的。所以可以说患者不是书中提到的“求助者”。整个治疗的背景并不是一个积极主动的。所以整个治疗开始治疗关系建立与一般情况下的状态相比是被动的。 音乐治疗实习要开展，困难再大，终究是需要解决的。对以上四个困难以一一对应或者是一问一答的方式解决，因为四个问题之间不是孤立的，是有共同点和联系的。对问题的分析之后，有以下五个值得注意的方面。一是：调动学生的主观能动性。二是：充分的做到实习前准备。三是：提高有效沟通能力。四是：提高灵活运用音乐的能力。五是：提高执行能力。

     2.1对策一、调动学生的主观能动性 在第四人民医院有固定的音乐治疗室，并且能够持续提供患者，还有已购买大量小型打击乐器。这样的环境的配备已经为学生提供了良好的实习条件。所以教师要对学生强调珍惜实习机会。学生的主观能动性在实习过程中起到了非常重要的作用。只要学生能够积极主动的面对实习，再大的困难都可以解决。在之前提到的背景下，教师在这里要最大限度的发挥引导作用。一方面让学生认识到理论学习与实践学习是不一样的。另一方面也要让学生体会到真实的带兵打仗比起纸上谈兵要有意义得多，只有在实践中才能体会理论的升华。更重要的是在开始阶段教师可以用经验多帮助学生，让学生体会到在治疗中的成就感。只要学生能够感到自己的只是学有所用，并且自己的实践对于患者来说也是有意义的。无形之间就能调动学生的主观能动性。

    2.2对策二、充分的做好实习前准备 实习准备是一件细致的工作。不但有心理准备，还有案头准备。可能由于学习条件很好，所以学生都已经忘记了“询问”，但正是这两个字是心理准备的解决办法。心理的准备不是学生自己想想就能做好的。因为学生的心理畏惧来自对病人的害怕和自己能力的不肯定。学生对病人的了解方式只局限于在网上查看关于精神分裂症病人的行为特征理论。却从来没有想到询问医护人员，对于患者的所有疑问都可以在医护老师那里得到答案。学生对病人的畏惧就基本可以打消了。 之前我已提到没有“求助者”，只有患者。所以第一个需要准备的案头工作就是一份了解患者需要什么的调查问卷。这个问卷是可以由患者自己填写的。内容要包括患者的兴趣、爱好、特长、喜欢的音乐风格、形式、受到的教育程度、对自己情绪的认识等等。还可以包括语言能力(唱歌能力)、肢体运用能力(律动能力)、精细运用能力(适用乐器能力)方面的调查。让学生了解患者真正需要的是什么，同时也可以简单了解患者能够完成什么。这样类似于评估的了解会让学生与患者更容易交流。也是治疗关系建立的前提。还有一个方面要注意，就是学生的“角色”问题，包括如何称呼患者。“学生”的身份在治疗现场有时候是绊脚石。在年长的患者面前学生容易过度“谦虚”，导致没有自信。所以与患者相处首先要做到明确的距离，其次是互相尊敬、友好的态度，最后在过程中慢慢建立信任的关系。在治疗现场无论男女、年少年长，统称为“患者”或者“朋友”。

    2.3对策三、提高有效沟通能力 平时尽可能多学习沟通。沟通能力是需要锻炼的，笔者认为要学会沟通首先要学会聆听，然后是沟通，最后才是有效沟通。平时聊天、谈话和有效沟通是不一样的。“聆听”是所有治疗行业中治疗人员必备的素质。只有聆听，才能了解对象，洞悉对方。然后治疗师说出来的话才是患者听得明白的词汇。双方的意思都能够正确的双向流动表达才是有效沟通。对于在药物作用后，反应迟钝的患者跟随学生做了一些肢体反应或者敲击乐器的动作，是一种跟随、模仿，是单向指令。患者的意愿完全没有表达出来，就没有有效沟通。所以我们应该在平时课堂学习、生活中，有意识的训练学生聆听别人的想法，然后试着表达对象的意思，先把自己的想法放一放，因为这是有效沟通的练习过程。有效沟通大部分时间都是在关注治疗对象，并没有关注自己，即使是表达，治疗师的语言也是为了让对象明白什么意思。

    2.4对策四、提高灵活运用音乐的能力 在学习理论的同时，提高灵活运用音乐的能力。扎实的理论基础在整个音乐治疗的过程中是必不可少的。但是在音乐治疗开始阶段，少用一些专业背景来思考问题也许更为实用。在已有的大背景下，过早的用治疗思维来进行关系的建立其实效果是甚微的。学生一来就以要治疗患者的思维出发很容易让患者感到厌烦。有两个概念可以注意：用音乐治疗(music as therapy)和治疗中用音乐(music in therapy).直接使用音乐达成治疗是用音乐治疗。在治疗过程中运用音乐则是治疗中用音乐。在第一阶段过程中运用音乐更为实际。音乐院校的学生基本上都要求完成一至二项的音乐技能学习。不同专业的学习，器乐演奏或者歌唱还是专长，所以过程中运用音乐对于学生来说比较容易操作。在这个阶段就完全可以用表演吸引患者注意力。除了表演还有很多充满乐趣的音乐活动，围绕小打击乐器的传递、运用节奏控制时间的反应考验等等。用这样的方式吸引患者的关注度是很有效的。只有慢慢调动患者的积极性，患者和学生才有可能建立融洽的医患关系。之后也才有可能顺利展开专业音乐治疗。

    2.5对策五、提高执行能力 最后想强调的是团队意识，也是一个治疗团队的执行能力。在实习中的治疗团队可以包括学生、教师也还包括医护人员。这里主要是针对学生而提出的执行能力。首先是学生现场治疗的配合能力，其次是下次治疗的方案设计能力，包括下次治疗准备的各种细节处理。一次集体治疗由一位治疗师完成是很困难的。一般集体治疗都有主治疗师和副治疗师，单次治疗过程都是在两位治疗师相互支撑下共同引导完成。其他团队成员可以同患者一起参与，主要任务是作“观察员”。因为在第四人民医院的过程是不允许录像的。所以教师要求除了主、副治疗师以外的其它成员都要做到仔细观察。治疗一结束，立即讨论治疗过程，并且大家一起完成“治疗日志”。把当次的治疗患者的表情、动作、配合程度等信息都记录下来。总结之后，确定下一次治疗的主要目的、方向。课后学生自行设计下次治疗的方案，这就需要学生扎实的理论学习功底。最后是准备方面的细节处理能力。如果患者需要使用的笔，之前就要把所有笔帽取下。在任何情况下都不能大意而遗留任何物品给患者。特别是条状物，因为个别患者病情发作会用于自杀。 全文提到的问题与对策仅仅是笔者在四年的实习指导中，开展音乐治疗第一个阶段的常见问题。在完整的治疗过程中这个阶段只是一个开始，就像婴儿学习走路迈出的第一步，似乎要求不高，但是这一步非常重要。这个阶段所需要的时间会根据学生的实习实际情况而决定。学生的能力相对较强也许几次治疗的过程就能够和患者建立良好的关系。这一阶段都要求学生能够自如的掌控现场时间和内容，并且有一定的能力调动现场的气氛。为后续治疗做好充分的铺垫与准备。