音乐治疗是指利用音乐艺术调节促使疾病治愈的一种治疗方法。它是集音乐、艺术、心理、哲学、医学、仪器于一身的一门综合性学科，同时也是一种十分有效的治疗手段。构音障碍是脑血管疾病常见的后遗症，据估计，各种脑损伤相关的沟通障碍中，构音障碍的发病率高达54% ^[1]。基于神经音乐治疗的原理，总结出数种可运用在构音障碍康复治疗上的方法。

1．音乐治疗的基本概念

1.1定义

音乐治疗被定义为：一种人际过程，在这个过程中，音乐治疗师运用音乐及其所具备的一切特性一生理的、情感的、心理的、社会的、审美的、精神的方面，帮助患者改善、恢复、维护健康。在某些情况下，患者的需求通过音乐要素直接表达出来；在另一些情况下，则通过医患或团体成员间的人际关系表达出来。所运用的音乐可以由治疗师或患者特意创作，也可以从不同时代、不同风格的现存乐曲中选取。目前，音乐治疗法主要包括几个部分。一是被动音乐疗法，通过听音乐的方式使患病者在心理、精神、神经系统得到调节从而达到治疗和康复的目的。二是主动音乐治疗，也称为参与性音乐疗法，患者通过参与音乐行为，如直接参与演奏、演唱等活动来达到精神及病体的治疗与康复的目的。

1.2 神经音乐治疗

神经音乐治疗(Neurological MusicTherapy)就是以改善神经系统功能状况为基本目标的音乐疗法。神经音乐治疗运用大脑皮质可塑性模式(cortical plasticity models)与脑部功能联结功能(functional connection)原理，采用音乐的节奏模式、声音模式等速度、时间特性，整合接受型音乐治疗、表达性音乐治疗与其他行之有效的音乐治疗方法，帮助患者改善相关神经缺损症状，促进患者康复。

近年来由美国科罗拉多州立大学音乐生物医学研究中心(Center for Biomedical Researchin Music)负责人、德裔美籍小提琴家迈克尔．H．陶特博士(Dr．Michael H．Thaut)所领导的团队，多年来在“神经音乐治疗” 领域探索，其队伍囊括了音乐治疗师、神经科医师、物理治疗师、生物医学工程师等专业人员。陶特博士团队的服务对象大多是脑中风患者，或脑损伤导致行步与语言障碍的患者，其中老年患者居多^[2]。

2．构音障碍的相关概念

2.1定义

构音障碍分为运动性、器质性和功能性构音障碍。运动性构音障碍(dysarthria)是由于神经病变以及与言语产生有关肌肉的麻痹、收缩力减弱或运动不协凋所致的言语障碍。构音障碍可能是脑局部缺血首发及唯一的临床表现，其病理基础为运动障碍。依据神经系统损害部位和言语受损严重程度不同，可分为6种类型：痉挛型、迟缓型、失调型、运动过强型、运动过弱型、混合型^[3]。构音障碍降低了患者的言语清晰度^[4]，从而使个体的社会交流能力下降，并最终影响其生活质量。

2.2言语清晰度

言语清晰度(speech intelligibility)有人将其译为言语可懂度、语言可懂度或语音清晰度，即听众可以准确地获得说话者语音信号表达信息的程度。它是言语一语言病理学(特别是在构音障碍)的重要概念。构音障碍患者言语清晰度下降，从而降低了其在日常生活中的交流能力。有学者认为，言语清晰度降低是构音障碍最重要的临床和社会学症状，改善言语清晰度是治疗的基本目标。言语清晰度受多种变量的影响，包括讲话者发出的声学信号和收听者对语言及讲话内容的了解程度。由于讲话者的声学信号更易测量而且更加精确，所以声学相关方面的研究更多。语段时长、元音共振峰频率、声音起始段都与各种言语障碍的言语清晰度有关。此方面影响言语清晰度的因素为：嗓音、鼻音化、发音和韵律。Marc等的研究认为，在这4项因素中，发音和韵律对言语清晰度的影响最大^[5]

3 构音障碍的神经音乐治疗

    3.1 治疗性歌唱：音乐治疗师针对患者发音和歌唱方法上的缺陷，提出矫正办法^[6]。例如：当歌唱速度较快时容易出现构音、韵律、词汇等方面的错误时，治疗师指导患者放慢速度演唱；当音调、音量和音质的缺陷与发音方法有关时，通过录音对比，教授和辅导患者找出最佳音调和音量水平，进行控制性练习；如若唱歌时流畅度、清晰度及准确性等障碍与呼吸的运用有关时，可辅导患者改进发音与呼吸的配合，恰当地利用呼气气流发音，并控制说话词语长短，避免过度用气或用气不足的现象。音乐治疗师还可以通过结合使用吹奏乐器和元音发音练习来巩固口部的运动、位置和发声。治疗一开始先进行呼吸训练，然后用发单音来训练舌、齿、唇、腭、喉咙的功能。在做唇、舌、下颌的动作时，要求患者尽量长时间保持这些动作，先做无声的发音动作，最后轻声引出目的音。原则上为先练习发韵母音，然后发声母音，每次用简单的旋律练习发这些音。用填空或对答式唱歌来诱发患者的语言反应。歌曲选自患者熟悉的曲目，目的是让患者直接进行发音和完成语句。节奏性语言提示通过训练歌唱中的节奏，使患者语言发音的可理解性和清晰性得到提高。

    3.2 音节折指法：每发一音．患者健侧一个手指掌屈．屈指的速度与音速相一致。从单词水平开始到词组、句子、会话逐个阶段系统地学习。训练首先从复述开始，然后逐步导人自发构音的最终目标。训练步骤为：1. 元音、辅音各音的发音及延长发音练习；2. 无意义音节、有意义音节2音节的发音练习；3.三、四音节词的发音练习；4. 句子、短语的复述、朗读练习；5.文章的朗读练习 此外，还应针对不同类型的构音障碍患者，采取有针对性的训练。折指法是一种较为实用、有效、简单的构音训练方法，被训练者只要模仿治疗者的动作即可，无需其他的训练用具；患者通过自己手指的本体感觉及视觉建立较好的反馈通路，改善患者的说话方式，达到较好的训练效果；汉语属单音节语言．一个音可用一个手指对应表示，是比较适应折指训练的音节语言：患者自身习惯折指后．可以自主地控制说话，力求使对方理解。

    3.3 吟唱法：其为训练软起音的方法，软起音是由于声带闭合瞬间与呼出的气柱通过声门的时间基本一致或完全一致，在同一时间进行。发声时呼气量适中，口腔中舌根肌、软腭、舌尖以及下腭等肌肉自然放松地运动，气息有控制地，稳定、流畅地通过声门，声门的自然闭合，使发出的声音柔和、自然而圆润，具有最大灵活性和柔韧性。掌握软起音方法后，可将其运用于日常说话中，改善痉挛型构音障碍所引起的硬发音方式。

4．音乐治疗方案的确定

首先要了解患者的兴趣、爱好，设计相应感兴趣的课题，调动患者情绪，在单一刺激无效时，采用韵律、高低音、视觉等多种刺激以提高患者的兴趣和积极性；通过手势、表情、指物等非语言手段或使用夸张的韵律、重音、旋律来表达正常的语言，引出刺激的最佳反应，促进听理解及阅读理解恢复。在训练中，我们先了解每名患者以前的爱好和喜好的歌曲名称，然后按照训练的需要、要求，选择相应的歌曲以及所应教示的词语，最好选择日常生活中常用的词，然后从患者熟悉的歌曲中找出相应的曲子，引导患者唱出选定词的曲子，反复刺激，加深患者的印象和理解，从而提高患者对词的听理解能力。运用歌曲对患者进行训练可以避免患者因对训练的意义不理解，不配合，从而可以使患者比较容易接纳这种训练方式，能够积极配合训练。另外，采用这种方法可以消除患者在训练过程中的疲劳感和紧张情绪，使患者可以比较自然地接受治疗师和治疗过程，建立较好的医患关系，使语言康复训练得以持续进行。

5．音乐治疗构音障碍作用机理

5.1 音乐治疗作用于呼吸系统

因为歌唱中的呼吸不同于生活中的呼吸，它要比生活中的呼吸更夸张。唱歌时的呼吸要求吸得快、深、多，呼气要呼得慢且平稳、持久，正确的唱歌呼吸不单靠胸部张缩，还需要胸肌、膈肌、腹肌等共同完成。练习中要求患者做到：吸气一控制并准备一呼气。呼吸训练后用发单音来训练舌、齿、唇、腭、喉咙的功能。经过训练后患者的一次呼吸保持相同音的最长时限、一次呼吸完成最多字数较训练前增加，呼吸功能改善。

5.2音乐治疗作用于构音器官

    1 构音训练：音乐治疗具有改善口颜面失用及言语失用以促进发音的正确的作用，参与构音的器官中，唇、舌、下颌具有迅速结构化言语的作用。构音训练主要以唇、舌、下颌为目标，改善神经缺损症状。因为歌曲中的歌词附带着音调会具有连续性的特征，歌词中不同的文字可以视为单词训练练习，我们利用患者对歌曲的熟悉程度，通过训练改善唇、舌、下颌的灵活性及协调性。具体如：唇闭合、外展运动、伸舌、缩舌、卷舌的运动。

    2 音色清晰度：对构音障碍的治疗集中在说话的频率，促进发音力量的音调训练、旋律和节奏音调、发音的清晰度这几方面。利用治疗性歌唱治疗，通过训练歌唱中的节奏使患者的发音清晰度得到改善。

    3 语速：患者说话速度通过折指法得到控制而趋于正确语速；起始音的迟缓、费力音、急促紧张的发声得到了改善；语调分裂、不规则地停顿得到改正，说话逐步变为流畅。

    4 节奏：利用旋律唱出日常用语，把患者日常生活中的简单句子唱成歌曲，主要目的是训练说话的节奏和声调，让患者从歌唱中练习正常语言的节奏抑扬顿挫。

    5 起音方式：痉挛型发音以硬起音为主，利用吟唱法可使声带达到放松，其他如口腔中舌根肌、软腭、舌尖以及下腭等肌肉也可以自然放松地运动，达到软起音的效果，改善痉挛发音方式。

5.3 音乐治疗作用于神经系统

音乐是一种由一连串不同性质的谐振组合而产生的特殊的振动。它使人体内固有的振动频律心率、心律、呼吸、血压、脉搏等产生物理上的共振^[7]。而实际上二者已演化成一种生理共振。实验证明，适宜的音乐能提高消化系统植物神经的兴奋点并调节血流量。如果音乐中特殊的振动频率、节奏和强度与体内的生理节奏相适应，即会产生生理共振。随着这种生理共振的产生，皮肤的温度、心跳的速度、肌肉伸缩以及呼吸、循环、消化、内分泌将发生一系列的变化^[8]。

神经系统的康复，适宜的音响刺激固然重要，但是，更重要的还是由这些刺激引发、激发的神经与神经肌肉活动。这些活动，可能使失用的或者功能弱化的神经结构重新活跃起来，恢复功能或者增强功能。大脑在音调认知过程中扮演着暗示性的角色，右脑的参与解释了患者为何能记住熟悉的曲子，于是激起了旋律，或许也能唤起未受伤之右脑的潜能^[9]。

神经系统的不可逆退化或损伤为基本起因^[10]。目前，治疗系统中缺乏有效措施保证神经系统功能的迅速恢复，因此，采取康复型措施维护、改善神经系统功能状况，减缓症状发展进程，成为最现实的治疗目标。神经音乐治疗中的接受型音乐治疗提供听觉刺激，表达性音乐治疗提供除听觉刺激以外的动觉刺激，能够触动生命中枢旧皮层附近区域。而该区域持续的、适度的唤起，能够维持和改善局部、甚至整个皮层的神经功能状况。

6.总结

    构音障碍是脑血管意外后的常见后遗症，程度严重的患者甚至会影响其日常生活交流。患者不愿发声，其结果是构音器官得不到有效地训练，灵活性及协调性下降，日久会造成废用性萎缩。使用音乐治疗可以使得构音器官得到有效的康复，如可提高呼吸功能，夸张灵活的舌动作，言语的清晰度，语速的调整，神经系统的改善等。选择有积极意义的歌曲对于患者的心理治疗也有帮助。临床上可以看到，随着治疗次数的增多，歌唱的声音回馈能使患者自觉纠正构音方式，对于构音障碍的康复起到良好的作用。

参考文献

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