不久前，一篇发表在美国医学会杂志上的论文在自闭症干预相关领域引起了很大的反响，因为它通过大规模临床试验的方式得出了即兴式音乐治疗对减轻自闭症儿童的症状没有显著效果的结论。但是，在之前的很多量化和质化研究中，音乐治疗对自闭症儿童的疗效都显示出了积极的疗效，且在世界各地都有很多的成功案例和个案研究。这次研究的结果与之前的研究结果以及治疗师们的实践经验相悖。作为音乐治疗师，我自然也是对这个研究结果有所疑虑，因为音乐治疗的效果是我亲眼所见的。我不仅研读学习过很多国外的成功案例以及研究报告，在自己的工作中也不断地见证着孩子们的进步。

       那么究竟是音乐治疗本身真的没有效果还是这个研究存在着问题？如果研究有问题，问题是什么？这些问题在多大程度上可以左右研究的结果？以上这些都是我们需要去问的问题。

      美国纽约大学附属的鲁道夫.罗宾斯音乐治疗中心主任阿伦.特里博士是世界音乐治疗界的领军人物。他近日代表中心对此研究进行了驳斥。从特里博士的文章中，我们可以很明显地了解到，这个研究是存在很多致命的问题的，而这些问题足以严重地影响到研究的结果。虽然特里博士也肯定了研究人员们的努力及成绩，但是他一再强调，进一步的研究是必须的，我们不能就凭这一项有缺陷的研究就否认音乐治疗的科学性和有效性。他也给出了今后可能的研究方向。

      以下为原文翻译：

近日，在美国医学会杂志上发表的一篇关于即兴式音乐治疗减轻自闭症儿童症状功效的文章在业界引起了很大的反响。因为即兴演奏是我们工作中极其重要的一环，我们想分享一下我们的见解。

      一、此研究是证明音乐治疗有效性的过程中的必要一步

首先我们要恭喜该研究团队。他们完成了这个大型的音乐治疗临床试验，并且发表在顶级期刊上，这对于音乐治疗界来说是一个很重要的事件。尽管研究结论是令人失望的，但是这也是证明即兴演奏是一种针对于自闭症儿童的有效方法的过程的开端。很多已被公认的有效治疗方法在最初的效果研究中所得的结论都是该干预方法无效。例如，对心理治疗的一些早期研究就显示了它并没有有效地对病人造成改变(Eysenck, 1952)。所以，这个研究的结论也就不那么让人意外了。在所有的健康相关学科中，早期的效果研究通常都是一刀切式的，即假定所有的病人/来访者都是相同的。这些研究很少能得出积极的结论。

       现在，我们应该以这个研究为基础进行继续的探究。我们需要去谨慎并带有批判性地看待这个研究，以在该研究领域中更进一步。耶鲁大学医学院的Perry Wilson博士在采访中表示，这个研究甚至有可能会对本领域产生积极的影响，“把这个领域引入一个新的方向”。他指出了这个研究中的一些问题，并强调了这个研究能在多大的程度上促进音乐治疗领域的发展。

在接下来的研究中，我们需要去尝试回答以下的问题：“某种特定的方法对于某类特定的人群在某种特定的情境下的作用是什么？”这是我们的下一步。在仔细讨论完这个研究本身后，我们会对可能的后续研究加以描述。

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       二、此研究存在以下的问题：

       测量工具存在局限：

       尽管ADOS是一个完善的诊断工具，它并不被学界认为是一个很好地衡量治疗进展的工具，这一点原作者在论文中的讨论部分已经写出来了。ADOS设计的用意就是为了评估和诊断，并不是为了测量治疗进展(Payakachat, 2012)。不仅如此，该工具的信效度并没有在除了英语以外的语言中被检验过，而在这个研究中有很多非英语国家的参与，所以使用这个工具进行评估的可信度会受影响。其中所涉及到的不同社会场景也没有被纳入讨论的范围内。

       评估人员存在局限：

       我们不知道在该研究中非英语国家的ADOS评估人员是不是受过该评估的训练，因为对于ADOS的标准培训只有英文的。这些评估者的评估经验也有很大差异，九个国家中只有三个国家的评估者有着较多的经验。

        被试池存在局限：

       参加研究的儿童的功能水平差异很大，尤其是在表达性语言方面。症状的基线水平有可能和治疗中的改善水平存在相关性。举例来说，有可能语言或认知功能发达的儿童与这些功能严重受损的儿童对于干预的反应是不一样的。由于自闭症群体的异质性，当我们研究针对于自闭症的治疗方法时，需要对被试进行细分。对于自闭症的相关研究来说，一刀切的研究法是尤为不适的。

       在临床治疗流程的创建上存在局限：

众所周知，为即兴式音乐治疗创建“治疗流程”是非常困难的，放到自闭症群体里，这个困难程度还要翻一番。即兴演奏能使得治疗师在任何时间对音乐中的任何元素进行灵活运用，其中包括速度、强度、重音、音色、和声、节奏型，以及音区等等。我们不可能对所有的这些变量都进行标准化或控制。尽管研究中确实描述了治疗师的临床干预方法(同步、镜像以及支撑），但是其中并没有讨论这些干预方法是怎么被音乐化地实施的。不同的治疗师在运用这些方法时可能会在音乐上有很大的区别。研究中没有指出治疗师演奏的音乐的性质，其中既没有包括乐谱，也没有对具体的音乐元素的讨论。在与来访者进行调和以及建立治疗关系时，治疗师演奏的音乐本身的性质是至关重要的。从这篇论文中，我们无从知道治疗师演奏的音乐的特征，也不知道音乐体验有没有有效地使参与者投入到音乐演奏之中。

        每个有自闭症的人都有自己独特的强项与挑战，这也是阻碍“治疗流程”的创建的另一个因素。自闭症的人是很难被概括的，而为像此研究这样的效果研究建立具体的治疗流程也很困难。每个参与者都有他与音乐的独特关系，当我们制定流程时需要考虑到这点，以给即兴演奏式的干预提供变通的余地。即兴能给予治疗师选择的空间，并使他们敏锐并灵活地对来访者给予回应。所以，流程越具体，即兴演奏中所包含的临床效力就越有可能受损。

      在干预的实施上存在局限：

这项研究调动了9个不同国家的参与者、治疗师，评估人员以及研究人员，这本身就是一件很了不起的事，我们要恭喜作者做到了这些。但是我们基本从研究中看不出这些音乐治疗师的音乐技能和即兴演奏水平的高低，也看不出他们所接受过的音乐治疗训练的水平。举例来说，作者提到，在研究中的29名音乐治疗师中只有4位是接受过鲁道夫.罗宾斯音乐治疗训练的。去仔细聆听来访者的音乐反应，并敏锐并带有临床意图性地对其进行音乐化的回应是一种非常专业化的技能。对于音乐治疗师来说，要想在治疗中有效地即兴，知识和经验的积累是不可或缺的。参与研究的治疗师们的工作经验和受训背景有着很大的差异。可治疗本身在这个研究中却是个“黑箱”。在论文中既没有给出所演奏音乐本身的特征和治疗师们的即兴演奏功底，也没有详细描述他们在即兴演奏方面所受过的训练以及他们在临床即兴演奏方面的经验；既没有指出他们是否有和自闭症儿童的工作经验，也没有介绍他们在参与此项研究之前是否在接受督导。

而且，虽然这项研究有多个国家的参与，且治疗师和来访者都来自不同的背景，但在论文中并没有对不同文化对音乐的影响进行讨论。

       另外一个干预控制方面的问题是，研究中参与者所接受的治疗的数量各不相同，且很多参与者缺席了数量不等的治疗。根据论文，似乎有一半左右的计划好的音乐治疗都没有得以实施。实际上，这些缺失的治疗对试验结果所造成的可能影响文中一点都没有提及。

该文作者也提及到不同地点的不同治疗师在治疗实施上的差异性也许会影响对音乐治疗效果的衡量。而且进行治疗的时长(五个月）也许太少了。

        像这样的大型且有着良好设计的针对于某种行为式干预手段的效果研究，如果因为干预的质量低而呈现出负面结果，且后续研究没有继续跟进的话，可能会对学界产生非常负面的影响。在关于ADHD的研究中，这种情况就有所发生。研究人员比较了中枢神经兴奋剂与低质量的行为式干预的效果，因为其中药物的疗效要比低质量的行为式干预好，且后续研究并没有及时跟进，学界的观点在今后的十余年内都被影响。后续对高质量干预的更细致的研究是非常必要的。

      在疗效判定指标上存在局限：

症状的减少可能并不是一个恰当的疗效判定指标。实际上，该研究的作者也指出，功能性的提升要比症状的减少更加重要，但是此研究只强调了后者。我们认为，功能性的进步和生活质量的提高是至关重要的，而对其的遗漏是该研究的一个严重问题。

在很多自闭症权益的倡导者看来，减轻症状作为一个治疗目标来说并不能有效地提升自闭症人士的生活质量。自闭症人士(Siberman, 2015)在不影响别人的前提下并不想别人制止他们拍动双手，或者是被强迫去看着别人的眼睛。在神经多元性的视角之下，这些行为是有意义的，并不是一种需要被减少或者消除的问题行为。[关于神经多元化运动，请见Silberman的《Neuro Tribes- The Legacy ofAutism and the Future of Neurodiversity》一书。

      音乐治疗师希望去找出并且拓展来访者的潜力，而并不仅仅是减少他们的症状。音乐治疗师仔细聆听自闭症人士在即兴音乐中的微妙表达，并为他们未来的发展建立一条音乐化的途径；通过这些，音乐治疗师是在帮助他们去拓展新的能力以及拓展他们和其他人更健康的建立连接的方式。在研究中的质化报告部分也显示出以上的过程可能正在发生。

       在对过程的测量中存在局限：

从我们的角度来看，这一点也许是该研究中问题最大的一个方面。对于任何形式的治疗来说，来访者的投入度都是非常重要的一个因素。研究表示，来访者的投入度越高，其在治疗中所得到的好处就会越大(Ardito and Rabellino,2011; Luborsky, 1985)。在例如即兴演奏的音乐为中心的治疗手段中，治疗的成功很大一部分是取决于来访者对于音乐演奏过程的参与度的。通过临床经验，我们知道，音乐参与度的提高可以帮助音乐治疗来访者提升注意力、洞察力、反应力、组织性以及灵活性。

        但是在这个研究中并没有包含对音乐参与度的测量。它并没有告诉我们有多少音乐治疗的参与者在音乐演奏中表现出参与度的显著提升。有可能某些参与者的参与度提升了，而某些没有提升。所以，某些在治疗中非常投入并从干预中获得收益的参与者的改善效果可能被那些没有投入的参与者在综合分析中抵消了。但本研究的研究人员并没有检测参与度，从而把具体的干预变成了一个“黑箱子”。

       总而言之，这个研究最大的问题如下：尽管这个研究从实验设计的角度来看效力较强，但是它并没有考虑具体音乐的特质以及治疗师的水平，也没有讨论治疗过程—即来访者在音乐演奏中不断上升的参与度。

          三、我们如何以此为基础进行下一步研究

从这个研究中，我们可以得出两条未来的研究方向：一条着重于于对效果的衡量，一条着重于对音乐治疗过程的衡量。

在未来的研究中，对治疗效果的衡量应该围绕着优势的拓展程度、功能的增强程度，以及生活质量的增加度。症状的基线水平可能会是疗效的一个相关因素，但可能本身并不能充当衡量疗效的敏感指标。治疗过程也必须被纳入衡量范围，这样在治疗过程中保持投入的个体的泛化情况就可以与那些在过程中没有明显变化的个体进行对比。我们相信，在即兴式音乐治疗中，音乐演奏中不断增加的参与度是评估治疗过程的最可靠的途径。对音乐演奏的投入是即兴演奏中最重要的成分之一，而它也与即兴演奏给人带来的好处密不可分。

       以这个研究为基础，我们下一步需要对以下的问题进行解答：

       1.在高水平的即兴式音乐治疗中，来访者的参与度一般有着什么样的变化？

       2. 音乐演奏参与度的提升与来访者的功能水平以及生活质量有着什么样的关系？

       3. 什么是参与度提高的决定因素？

       音乐的结构和特质对于来访者能否投入于即兴音乐演奏起到了决定性的作用：即兴音乐的特征要与来访者的情感和能量特征相对应。治疗师还需要能仔细分辨来访者音乐中的线索，并即兴演奏出能吸引来访者参与且具有美感的音乐。未来的研究需要包含更多治疗中实际运用到的音乐。对音乐本身的了解可以帮助我们去改进试验中的临床治疗流程。

       基于多年临床观察的实证研究表明，在音乐演奏中参与度的提升会引领来访者灵活度、反应度、注意力，以及觉知度和组织性等能力的提升。以上的这些都是社会互动以及交流中必不可少的部分。我们现在正在研发一款测量工具，它脱胎于我们长期以来对音乐治疗中交流性以及社会互动性的细致观察。这款《音乐参与度量表》的设计用意是去精确且简明地衡量来访者在包含即兴演奏的音乐治疗中的参与度的提升。一款对于参与度的准确评估工具也能使我们更好地衡量音乐治疗中不同流派的治疗效果。不管是什么流派（比如鲁道夫.罗宾斯、分析音乐治疗、柏尼松[Benenzon]音乐治疗，行为主义音乐治疗等等）的音乐治疗，参与度的增加都可以作为一个对治疗水平和疗效的通用衡量标准。

      我们希望知道，在那些接受了鲁道夫.罗宾斯音乐治疗并在音乐中的参与度增加了的自闭症孩子中间，有哪一类的孩子与他们生活中重要的人的社会联系增加了，这些人包括家人、老师，以及同伴等。这是我们下一步应该研究的，而我们需要建立能衡量它的最佳方法。

                                                                      结论：

       保罗.鲁道夫和克莱夫.罗宾斯是世界音乐治疗界公认的使用即兴演奏进行干预的先驱(Nordoff & Robbins, 2007)。但是不那么为人所知的是，他们也一直沿用着具有科学性但不脱离实践的工作方式。他们很关注对治疗成果的测量，并与之同时发明新的临床技术。总的来说，他们最终的关注点其实就是“治疗师和来访者是怎样投入于音乐演奏的？”在他们的个案研究中，他们为“不断增强的音乐参与度怎么引领出对儿童生命质量的整体提高？”这个问题给出了多个答案。这些鲁道夫和罗宾斯提出的问题以及发现仍旧和我们中心目前所正在进行的研究息息相关。

       总而言之，基于鲁道夫.罗宾斯音乐治疗的临床和研究方法以及本文所讨论的研究，我们需要：

       1.有效地衡量鲁道夫.罗宾斯音乐治疗中对音乐演奏的参与度。

       2.明确在有效的即兴演奏式音乐治疗中经常出现的对音乐演奏的投入能产生什么好处？

       3. 指出能增加参与度的元素。

       4. 指出哪些来访者生活质量以及功能性的提高是与即兴式音乐治疗中音乐参与度的增加有关的。

参考文献：

Ardito, R. &Rabellino, D. (2011). Therapeutic alliance and outcome of psychotherapy:Historical excurcus, measurements, and prospects for research. Frontiers ofPsychology, 270(2).

Bieleninik, L.,Geretsegger, M., Mosler, K., et al., (2017). Effects of improvisational musictherapy vs. enhanced standard care on symptom severity among children withautism spectrum disorder: The TIME-A randomized clinical trial. Journal ofthe American Medical Association, 318(6), 525-535.

Eysenck, H.J. (1952).The effects of psychotherapy: An evaluation. Journal of ConsultingPsychology, 16, 319-324.

Luborsky, L., McLennan,A.T., et al (1985). Therapist success and its determinants. Archives ofGeneral Psychiatry, 42(6), 602-611.

Nordoff, P. &Robbins, C. (2007). Creative music therapy: A guide to fostering clinicalmusicianship. Gilsum, NH: Barcelona Publishers.

Payakachat, N., Tilford,J., Kovacs, E, & Kuhlthau,K. (2012). Autism spectrum disorders: A review ofmeasures for clinical, health services and cost-effective applications. ExpertReview of Pharmacoeconomics & Outcomes Research, 12(4), 485-503.

Pelham,W.E., (1999). The NIMH multimodal treatment study for attention-deficithyperactivity disorder: Just say yes to drugs alone? Canadian Journal ofPsychiatry, 44(10), 981-990.

Silberman,S. (2015). NeuroTribes: The legacyof autism and the future of neurodiversity. New York, NY: Penguin Random HouseLLC.

Wilson, P. (2017). Whydidn’t music therapy helpautistic kids? Maybe the researchers failed, not the therapy. MedPage Today. Retreived from: https://www.medpagetoday.com/pediatrics/autism/67136.